Scheda d’iscrizione – Evento formativo residenziale I

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FOR ACADEMY Focus Group

“L’approccio multidisciplinare al paziente con SEUa: diagnosi, competenze, terapie e gestione a lungo termine”

La partecipazione all’evento formativo verrà confermata via e-mail. 


    POSIZIONE LAVORATIVA PER LA QUALE SI PARTECIPA AL CORSO

    Chiede di iscriversi al Corso ECM e dichiara di essere stato informato dal Provider che il limite massimo di crediti formativi acquisibili tramite reclutamento diretto da parte degli sponsor è pari a 1/3 dei crediti totali richiesti nel triennio 2020/22 e di impegnarsi a consegnare al Provider copia dell’autorizzazione ASL/Ente di appartenenza o, in alternativa, la relativa autocertificazione:

    di aver aderito spontaneamente all’eventodi essere stato invitato/a all’evento dal seguente sponsor


    Con l’invio dell’iscrizione dichiara di:
    i. assumersi la responsabilità circa la veridicità delle informazioni sopra rese;
    ii. aver preso visione e compreso la liberatoria fornita da Sciterion relativa all’utilizzo di riprese fotografiche e audiovisive;
    iii. aver preso visione e compreso l’informativa fornita da Sciterion ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati n. 2016/679;
    AutorizzoNon autorizzoSciterion ad effettuare riprese fotografie e audiovisive finalizzate a documentare l’evento di formazione secondo le modalità e nei termini espressi nella liberatoria resa da Sciterion per le finalità di cui all’art. 1, iv) (i.e. liberatoria riprese).


    Presta il suo consensoNon presta il suo consensoPer il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità e con le modalità indicate nell’informativa da Sciterion ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati n. 2016/679.


    Presta il suo consensoNon presta il suo consensoper il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità di cui all’art. 1, iii) (i.e. invio Newsletter) e con le modalità indicate nell’informativa resa da Sciterion ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati n. 2016/679.