Scheda d’iscrizione convegno ECM post EACS 2019

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“post EACS 2019” 

3 dicembre 2019
Policlinico di Modena – Aula malattie infettive 
Largo del Pozzo, 71 – Modena

La partecipazione all’evento formativo è gratuita. L’iscrizione sarà confermata via e-mail. 


    POSIZIONE LAVORATIVA PER LA QUALE SI PARTECIPA AL CORSO
    Chiede di iscriversi al Corso ECM e dichiara di:
    di aver aderito spontaneamente all’eventodi essere stato informato dal Provider che il limite massimo di crediti formativi acquisibili tramite reclutamento diretto da parte degli sponsor è pari a 1/3 dei crediti totali richiesti nel triennio 2017/19di impegnarsi a consegnare al Provider copia dell’autorizzazione ASL/Ente di appartenenza o, in alternativa, la relativa autocertificazionedi essere stato invitato/a all’evento dal seguente sponsor


    Con l’invio dell’iscrizione dichiara di:
    i. assumersi la responsabilità circa la veridicità delle informazioni sopra rese;
    ii. aver preso visione e compreso la liberatoria fornita da Sciterion relativa all’utilizzo di riprese fotografiche e audiovisive;
    iii. aver preso visione e compreso l’informativa fornita da Sciterion ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati n. 2016/679;
    AutorizzoNon autorizzo
    Sciterion ad effettuare riprese fotografie e audiovisive finalizzate a documentare l’evento di formazione secondo le modalità e nei termini espressi nella liberatoria resa da Sciterion.


    Presta il suo consensoNon presta il suo consenso
    per il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità di cui all’art. 1, iii) (i.e. invio Newsletter) e con le modalità indicate nell’informativa resa da Sciterion ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati n. 2016/679.


    Presta il suo consensoNon presta il suo consenso
    per il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali per le finalità di cui all’art. 1, iv) (i.e. liberatoria riprese) e con le modalità indicate nell’informativa da Sciterion ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati n. 2016/679.